Микрофлора голосовых протезов

У 27 больных изучено состояние голосовых протезов Provox и Blom-Singer, которые подлежали замене, так как через их просвет стала протекать жидкость. Сроки использования этих протезов колебались от 6 мес до 2 лет.
При их удалении из трахеопищеводного шунта обнаружено поражение колониями грибков и патогенных бактерий пищеводного фланца и защитного клапана. Клапан был деформирован, ограниченно подвижен и не закрывал герметично пищеводное отверстие протеза; это явилось причиной протекания жидкости в дыхательные пути. У 11 больных проведено бактериологическое исследование: обнаружены С. albicans, реже С. krusei, C. glabralis, а также патогенные бактерии. В качестве противогрибковых препаратов использованы нистатин, флюкостат, флюконазол, амфотерицин. Применение этих препаратов для профилактики грибкового поражения увеличило продолжительность использования протезов в 2 раза.

В настоящее время для реабилитации голосовой функции после ларингэктомии широко применяют голосовые протезы [1]. Большинство хирургических методик реабилитации голосовой функции после удаления гортани основаны на принципе создания шунта между трахеей и пищеводом. В этот шунт помещают голосовой протез. Корпус протеза состоит из медицинского силикона, что исключает возможность рубцовой деформации или заращения его просвета. В корпусе протеза находится защитный клапан, изготовленный из мягкого силикона и составляющий единое целое с корпусом. Этот клапан пропускает поток воздуха из легких в пищевод и надежно блокирует попадание пищи в дыхательные пути. На концах протеза имеются фланцы: трахеальный, удерживающий протез в просвете трахеи, и пищеводный, фиксирующий его в просвете пищевода.Голосовой протез устанавливают на уровне трахеостомы между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Механизм фонации при трахеопищеводном шунтировании с протезированием (ТПШП) тот же, что при пищеводном голосе, восстановленном у безгортанных больных логопедическим методом; генератором звука является глоточно-пищеводный сегмент.Различия заключаются в используемом потоке воздуха, который приводит в колебание этот сегмент. При пищеводном голосе — это небольшой объем воздуха (80–120 мл), заглатываемый больным и накопившийся в пищеводе; при ТПШП — это мощный поток воздуха из легких, проходящий через трахею, голосовой протез и пищевод в глоточно-пищеводный сегмент (более 3000 мл).По многим акустическим параметрам — частоте основного тона, громкости, времени максимальной фонации на одном выдохе, темпу речи, разборчивости, эмоциональной окраске — голос после ТПШП превосходит пищеводный голос.Большое значение для клинической оценки голосовых протезов имеет длительность их использования, продолжительность «жизни» протезов. Наш опыт, как и опыт других авторов, показал, что голосовые протезы выходили из строя и требовали замены не вследствие их износа, а в результате поражения грибами и патогенными бактериями.Ряд авторов отмечают рост грибковых инфекций в последние годы, особенно у больных, получающих длительную антибактериальную терапию [2, 3]. Грибы в три раза чаще выделяются в ассоциации с бактериями, чем в монокультуре [4].Одной из наиболее частых локализаций грибковой инфекции является ротовая полость, в которую грибы попадают с пищей; для возникновения колоний грибов должны присутствовать факторы риска; к ним относят длительную и массивную антибактериальную терапию, лечение кортикостероидами, наличие хронических заболеваний, пожилой возраст больных [5, 7].Материал и методы Нами исследованы 27 голосовых протезов (16 Provox и 11 Blom-Singer), которые были удалены в связи с тем, что жидкая пища стала протекать через их просвет, и они стали непригодными для эксплуатации. Эти протезы были заменены на новые. Сроки использования протезов до их замены колебались от 6 мес до 2 лет. В течение 6 мес пользовались протезами 2 больных, от 6 до 12 мес — 4, от 12 до 18 мес — 11, от 18 до 24 мес — 7 и более 2 лет — 3 больных.

Он был окрашен этими вегетациями в желтый и темно-серый цвета. Вегетации деформировали защитный клапан, препятствовали его плотному смыканию и ограничивали его подвижность, что объясняло протекание жидкой пищи через протез.Бактериологическое исследование обнаружило грибковую суперинфекцию, т. е. развитие грибковой инфекции на фоне бактериальной. Превалировали дрожжеподобные грибы рода Сandida; другие роды встречались значительно реже.Трахеальный фланец протеза всегда оставался свободным от вегетаций, хотя при микологическом исследовании высевались грибы (однако они не образовывали колонии). Мы полагаем, что это может быть связано с отсутствием замкнутой полости, хорошей оксигенацией, меньшей влажностью, чем в пищеводе, систематической чисткой протеза со стороны трахеи.При бактериологическом исследовании смывов с 11 протезов при их замене были выделены различные виды гриба Candida (чаще всего C. albicans, реже krusei, glabralita) и бактерий (Streptococcus haemolyticus, Klebsiella pneumoniaе, Enterobacter aerogenes, Enterococсus faecalis, Pseudomonas aeruginosa).Различные сочетания грибов и патогенных бактерий, а также сравнение микрофлоры орофарингеальной зоны и протезов представлены в таблице.Как видно из таблицы, грибковая и бактериальная микрофлора в зеве и на протезе совпадала частично. Это дает основание предполагать, что существуют различные пути инфицирования протезов: как из области ротовой полости и глотки, так и через протез из трахеостомы.
Для иллюстрации грибкового и бактериального поражения голосового протеза приводим краткую выписку из истории болезни.Больной И. 62 лет. Из анамнеза известно, что по поводу распространенного рака гортани III стадии (Т3N0М0) больному была проведена лучевая терапия в СОД 60 Гр, законченная 05.01.99. 08.02.01 по поводу рецидива опухоли больному выполнена ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием (протез Provox-10 мм). Через 20 дней после операции больной овладел хорошим голосом: систематически полоскал горло и полость рта растворами нистатина и дифлюкана, 1 раз в месяц проводил лечение в течение 4 дней флюкостатом 150 мг, при уходе за протезом промывал его из пипетки раствором нистатина и амфотерицина.Через 2 года и 2 мес 03.04.03 почувствовал, что ему «что-то мешает при глотании». При осмотре: протез выдвинулся из шунта вперед в трахеостому, подвижен; вокруг него возник валик из грануляций; иногда вокруг протеза просачивается жидкость. Больной хорошо говорит.26.04.03 больной отметил протекание через протез; принято решение о его замене. 29.04.03 Provox-10 мм заменен на протез Provox-8 мм. Протекание прекратилось, больной сразу хорошо заговорил.На старом протезе в зоне пищеводного фланца и защитного клапана определялся темно-серый налет, клапан был деформирован и не прикрывал герметично пищеводное отверстие протеза.Протез направлен на бактериологическое исследование; при посеве обнаружены грибы С. albicans в количестве 104 КОЕ/мл, синегнойная палочка в количестве 104 КОЕ/мл. Больному назначено противогрибковое и антибактериальное лечение.Таким образом, используемый в течение длительного времени голосовой протез пришел в негодность. Непосредственной причиной порчи протеза явились колонии грибов и патогенных бактерий.Разработанная нами система профилактики грибкового и бактериального поражения протезов позволила существенно увеличить время использования протезов.Основным принципом этой системы явилось сочетание местного воздействия на зону протеза и общих противогрибковых мероприятий.Перед протезированием каждому больному проводили бактериологическое исследование мазков из глотки; при наличии грибов и патогенной бактериальной инфекции выполняли санацию этой зоны.В первые дни после операции, если проводили массивную терапию антибиотиками, больной получал флюкостат по 150 мг или флюконазол по 100 мг. После завершения лечения антибиотиками и выписки больного из стационара ему была рекомендована следующая схема лечения: во время ежедневной чистки протеза больной 1 раз в день с помощью специальной пипетки промывал протез растворами амфотерицина или дифлюкана, а также полоскал этими растворами рот и глотку. 1 раз в месяц в течение 4 дней он принимал 150 мг флюкостата или нистатин.Если при эзофагоскопии выявляли начинающееся поражение пищеводного фланца грибами, то назначали флюконазол по 150 мг и орошение протеза раствором амфотерицина с помощью пипетки. Больному рекомендовали также проглатывать этот раствор с наклоном туловища кпереди с тем, чтобы им орошалась передняя стенка пищевода в зоне протеза. Нам удавалось затормозить развитие грибов и продлить время функционирования протеза.Примененная методика профилактики грибковых заболеваний позволила увеличить продолжительность использования голосовых протезов в 2 раза по сравнению со сроком, рекомендованным фирмой-изготовителем.Литература1. Blom E., Singer M., Hamaker R. G. Tracheoesophagel voice restoration following total laryngectomy. San Diego- London 1998.2. Brown M. T., Montgomery W. W. Ann Otol (St. Louis) 1996; 105: 624–627.3. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А. Инфекции и антимикроб тер. М 2002; 2: 1: 24–28.4. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М 2000.5. Denning D. W. Lancet 1995; 346: 454–455.6. Annasie E., Bodey G. P., Rolston K. Rev Infect Dis 1989; 11: 369–378.7. Петухова И. Н., Дмитриева Н. В., Багирова Н. С. Рос межд журн 2003; 11: 11: 183: 685–687. Поступила 20.09.03